消除疟疾 全民治疗？

来源：译言网   发布者：张荐辕   日期：2015-04-15  

一种使用药物代替杀虫剂的新方法，也许能使之更好地消灭疟疾。但这种新方法并非毫无争议。 如果真有可能根除疟疾，那又该怎样呢？不仅仅是使之得到控制，而要使之在地球上消失，这样一年就能挽救660,000条生命，停止至今仍无尽头的苦难，废除对经济发展的这一障碍（据世界银行估算，非洲一年生产和机会损失达120亿美元）。这是个诱人的价值，也是一个广州中医药大学的李国桥教授认为可以实现的价值。 李教授是把疟疾中药疗法转变成青蒿素的研究员之一，而青蒿素是目前最有效的抗疟药之一。现在他正指导科摩罗的试验，尝试着用一种青蒿素类联合疗法，看能否在那个岛国消除疟疾。如果成功了，他希望转移到非洲大陆的某个地方，在那里尝试再次实施这个方法。 目前应对疟疾的方法是控制传播疟疾的蚊子（如上图）——要么使用化学杀虫剂杀死蚊子，要么排干蚊子幼虫滋生的积水。这些方法在很多地方都奏效。例如，在欧洲，疟疾曾一度存在于远至俄罗斯北部的摩尔曼斯克。现在则已近乎绝迹。然而疟疾在欧洲从未像现在的非洲那般流行，并且在非洲那块大陆，蚊媒控制项目也许需要我们伸出援手。 李教授的方法针对的不是蚊子，而是致病的疟原虫本身。疟原虫的生活周期是在它的昆虫宿主（蚊子）和脊椎动物宿主（人类）之间交替进行。至关重要的一点是，据目前所知，人类是它唯一的脊椎动物宿主。 联合用药 考虑使用的药品是青蒿素和另外一个抗疟药哌喹——这个复方是由总部在广东且由李教授协助创建的一家公司Artepharm以“Artequick” 的商品名生产和销售。复方中加入哌喹降低了疟原虫虫株对青蒿素产生耐药性的风险，因为一种疟原虫对两种药物作用都免疫的几率是微乎其微的。 在一个特定的区域，通过使疟原虫无法经过人类宿主传播达足够长的时间来根除他们，研究员派发3轮Artequick,服药，每轮间隔1个月。为了增强药效，第一轮还配上另一个叫伯氨喹的药。李教授和他的同事们把这种方法称作快速灭源灭疟法，或简称为FEMSE。 这种方法基本上取得成功。科摩罗有三个岛：莫埃利岛、昂岛以及大科岛。在试验还没实施之前，这些岛上一些村子超过90%的村民都感染了疟疾。宋建平博士是李教授在科摩罗的助理，他于2007年在莫埃利岛大力开展Artequick全民服药。那里的疟疾病例下降达95%，尽管由于其他岛屿的再次传染引起了小幅度的回升。2012年，他在昂岛再次开展了同样的项目。那里的疟疾病例下降了97%。2013年10月，这个项目转移至人口数量最多的大科岛。当这个项目完成时，将是几乎全部70万科摩罗人都参与其中。 95%或者甚至是97%都算不上是根除了疟疾。但这是一个巨大的进步并为消除疟疾建立了一个参照点。然而，要做到消除疟疾，意味着要维持现有的一个长期而有效的监测规划，这样那些感染疟疾的人就可以得到及时治疗，防止他们传播疟原虫。 Yao Kassankogno是世界卫生组织驻科摩罗代表，在他看来，这是尤为重要的，因为消除疟疾会阻止人们从小建立起对疟疾的免疫力。生长在像科摩罗这样的地方，大多数人从小就会感染疟疾，那些幸存者的免疫系统因此学会了抵抗疟疾，这就意味着以后疟疾发作时就比感冒严重不了多少。如果疟疾在一段长期的消失后再度出现，Kassankogno博士担心它会造成重大灾难。 不管是FEMSE抑或是其他类似项目，能不能在非洲大陆或其他不是孤岛的地方取得成功，将取决于这种长期的监测，因为，外界一不小心的病例输入将意味着即使是100%的本地消除疟疾也不足以消灭疟原虫。就科摩罗的情况而言，并非所有人都确信目前已开展了充分的监测。Kassankogno博士说，政府现有的监测体系是薄弱的。然而，宋博士说，为了检查和防止疟疾的再次出现，他的团队已经培训了超过200名当地科摩罗人来监测疟疾病例。 安全和健康？ 当前更让人关切的一点是药品的安全性。青蒿素和哌喹是相当安全的，但伯氨喹会破坏有葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症（简称G6PD缺乏症）患者的红细胞。这能导致死亡。而许多非洲人，特别是15%的科摩罗人都是G6PD缺乏症患者。 安德里亚·博斯曼（Andrea Bosman）是世界卫生组织全球疟疾规划的诊断、治疗和疫苗小组组长，他对项目查找副作用的方法表示了批评。他说不论是开展项目的科学家还是科摩罗政府都没有以一个系统的方式监测药物的副作用。这在他看来，不仅冒着损害科摩罗服药参与者的风险，而且错失了一次从这个项目吸取经验教训的机会，而这些经验将会有助于其他国家抗击疟疾。 然而，宋教授并不认为副作用会是一个问题，因为他所使用的剂量是很低的。他也说到他还没看到副作用的实例，虽然大科岛的一家医院说服药项目开始后一周内病人数量翻倍，病人报告有恶心、发烧、胃痛、背痛、头痛以及寒战的症状。 人们服药后不久就传出4例死亡病例。目前没有证据表明这些事件纯属巧合，而对于死者，家属们似乎不大情愿向记者提及太多。国家卫生部长福阿德· 穆哈吉则未表现出类似的不情愿。他说被质疑的4名死者属于自然死亡。“其中一个患有癌症，一个有乙肝问题。流感不仅存在于科摩罗，而且也出现在印度洋地区。” 另外还有关于药品知情同意的问题。天花疫苗能永久保护已接种疫苗者。因此任何可能的副作用都被个人和集体利益相抵消。预防性药物治疗只有在药物还在体内存留的条件下才起保护作用——这意味着只有几个星期（这说明了3轮服药的必要性）。宋教授的结果表明利益是实实在在的。但它只是集体利益。这就改变了道德微积分。一方面，健康人群冒着被副作用损害的风险。另一方面，他们搭便车的行为存在风险，带走集体利益而不服药。 为避免这种搭便车的行为，大量官方的鼓励民众参与服药。对于鼓励，一些人倾向于认为是压迫和宣传。例如，一次在大科岛南部Niumadzaha村子的公众集会上，当地卫生中心的主任医师通过扩音器向群众喊话：“这个药是安全和有效的。你们不会被当做豚鼠利用。如果真是那样的话，世界卫生组织是不会允许这项服药的。” 当然，很大的赌注押在了这个项目上。穆哈吉说快速灭源灭疟项目将节省科摩罗一年1100万美元的直接和间接费用（作为比较，它的年度医疗保健预算是760万美元），并且保护了许多可能失去的生命以及挽救可能因疟疾引起的脑损伤的幸存者。他也希望消除疟疾后能使科摩罗成为一个更具吸引力的旅游目的地。 其他各方也希望从中获利。Artepharm公司对其产品Artequick期望很高，把这个药品在科摩罗的成功用于其在南美、东南亚和非洲的营销活动。此外，中国政府管理国家对外援助的部门，因此也是为此项目买单的是商务部——对于中国的慷慨援助，更明显地与国家商业的提升相关联，而不像大多数西方国家的援助那样。 并非西方不是利益攸关方，因为西方公司同样也生产青蒿素类抗疟药。在这一点上，穆哈吉有其强烈的观点。对于由西方和中国医药公司竞争所引发的对试验的批评，他不予理会。 牛津大学热带医学学院一位从事消除疟疾工作多年的疟疾研究员尼克·怀特（Nick White）说道：“这项研究是激进的，而且是有争议的。它是由一位十分著名的中国医生同时也是一位研究员领导的。这里面存在许多极其严肃的问题和大量未知的问题。或许正如奥斯卡· 王尔德如是简言之“真想很少纯粹，也决不简单。”

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